Formulaires Patients En Ligne

Gagnez du temps à votre rendez-vous en complétant vos papiers à l'avance.

Téléchargez et imprimez nos formulaires, ou remplissez-les quand vous arrivez—votre choix!

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Formulaires pour Nouveaux Patients

Remplissez ces formulaires avant votre première visite:

Formulaire d'Enregistrement du Patient

Information personnelle, coordonnées et contacts d'urgence.

Télécharger le Formulaire d'Enregistrement du Patient (PDF) →

Formulaire d'Antécédents Médicaux

Votre historique de santé, médicaments, allergies et conditions.

Télécharger le Formulaire d'Antécédents Médicaux (PDF) →

Formulaire d'Antécédents Dentaires

Soins dentaires précédents, préoccupations et objectifs pour votre sourire.

Télécharger le Formulaire d'Antécédents Dentaires (PDF) →

Divulgation des Dossiers

Autorisez-nous à demander vos dossiers dentaires d'un dentiste précédent.

Télécharger le Formulaire de Divulgation des Dossiers (PDF) →

Comment Remplir les Formulaires

Option 1: Imprimer et Remplir à la Maison

Téléchargez les formulaires ci-dessus
Imprimez-les
Complétez toutes les sections
Apportez les formulaires remplis à votre rendez-vous

Option 2: Remplir à Notre Bureau

Arrivez 15 minutes d'avance et nous fournissons tous les formulaires en personne.

Option 3: Remplir En Ligne

À venir! Soumission de formulaires en ligne pour une commodité supplémentaire.

Ce Que Vous Devrez Avoir

Pour remplir vos formulaires, ayez prêt:

Information Personnelle

Nom légal complet et date de naissance
Adresse actuelle et numéros de téléphone
Adresse courriel
Information de contact d'urgence

Information Médicale

Liste des médicaments actuels (noms et dosages)
Allergies connues
Conditions et antécédents médicaux
Nom et contact du médecin

Information d'Assurance

Nom de la compagnie d'assurance
Information du titulaire de la police
Numéros de groupe et d'ID
Employeur (pour les plans collectifs)

Antécédents Dentaires

Nom du dentiste précédent (le cas échéant)
Date de la dernière visite
Toute préoccupation ou symptôme actuel

Demande de Dossiers de Votre Dentiste Précédent

Nous pouvons demander vos dossiers (radiographies, historique) de votre dentiste précédent:

Fournissez ses coordonnées sur vos formulaires
Signez l'autorisation de divulgation des dossiers
Nous nous occuperons du reste

Avoir vos dossiers nous aide à fournir des soins mieux informés.

PHIPA et Confidentialité

Vos informations sont protégées:

Traitement sécurisé de tous les formulaires
Pratiques de confidentialité conformes à la PHIPA
Les informations utilisées uniquement pour vos soins dentaires
Jamais vendues à des tiers

Lire notre Politique de Confidentialité →

Des Questions sur les Formulaires?

Besoin d'aide avec les papiers? Contactez votre emplacement préféré:

Centrepointe: (613) 224-8600
Holland Cross: (613) 728-1511
McCarthy: (613) 526-9876

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